Действующий
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ К заявлению ____________________________________________________ │
│ (наименование заявления) │
│_____________________________________________________________________,│
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) │
│страховой номер индивидуального лицевого счета_______________________,│
│выплатное дело N____________________________, │
│дополнительно представлены __________________________________________ │
│ (способ подачи документов) │
│документы: │
│┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────┐ │
││ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │ │
││п/п│ │ гражданину (его │ │
││ │ │ представителю): │ │
││ │ ├─────────┬────────────────┤ │
││ │ │ дата │ подпись │ │
││ │ │возврата │гражданина (его │ │
││ │ │ │ представителя) │ │
│├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │
│├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │
│├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │
│├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │
│└───┴──────────────────────────────────┴─────────┴────────────────┘ │
│┌─────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │
││ Дата │ Дата приема документов │ Должностное лицо │ │
││ подачи │ территориальным органом ├───────────┬─────────────────┤ │
││докумен- │ Пенсионного фонда │ подпись │ расшифровка │ │
││ тов │ Российской Федерации │ │ подписи │ │
││ │ │ │ (инициалы, │ │
││ │ │ │ фамилия) │ │
│├─────────┼─────────────────────────┼───────────┼─────────────────┤ │
││ │ │ │ │ │
│└─────────┴─────────────────────────┴───────────┴─────────────────┘ │