Действующий
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
└─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.
Дата заполнения извещения | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Заявление ____________________________________________________ │
│ (наименование заявления) │
│______________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) │
│страховой номер индивидуального лицевого счета___________, │
│выплатное дело N___________________, │
│поданное в интересах гражданина его представителем │
│______________________________________________________________________,│
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование │
│организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или │
│ попечителя) │
│______________________________________________________________________,│
│ (способ подачи заявления) │
│и документы, представленные с заявлением: │
│ │
│ ┌────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │
│ │ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │ │
│ │п/п │ │ гражданину (его │ │
│ │ │ │ представителю) │ │
│ │ │ ├─────────┬──────────────┤ │
│ │ │ │ дата │ подпись │ │
│ │ │ │возврата │ гражданина │ │
│ │ │ │ │ (его │ │
│ │ │ │ │представителя)│ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘ │
│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐ │
│ │Дата подачи│Регистрационный │Дата приема│ Должностное лицо │ │
│ │ заявления │номер заявления │ заявления ├────┬──────────────────┤ │
│ │ │ │ │под-│ расшифровка │ │
│ │ │ │ │пись│подписи (инициалы,│ │
│ │ │ │ │ │ фамилия) │ │
│ ├───────────┼────────────────┼───────────┼────┼──────────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───────────┴────────────────┴───────────┴────┴──────────────────┴────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для │
│назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией │
│(далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с │
│Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном │
│ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", │
│обязанность по представлению которых возложена на заявителя: │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │