Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня...

Действующий

подтверждаю.

Дата заполнения извещения	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется нужный блок):

Блок 1.

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     1. Заявление ____________________________________________________ │
│                             (наименование заявления)                  │
│______________________________________________________________________ │
│            (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)          │
│страховой номер индивидуального лицевого счета___________,             │
│выплатное    дело N___________________,                                │
│поданное в интересах гражданина его представителем                     │
│______________________________________________________________________,│
│  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование    │
│организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или  │
│                                 попечителя)                           │
│______________________________________________________________________,│
│                  (способ подачи заявления)                            │
│и документы, представленные с заявлением:                              │
│                                                                       │
│ ┌────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────┐    │
│ │ N  │      Наименование документа      │  Документы возвращены  │    │
│ │п/п │                                  │    гражданину (его     │    │
│ │    │                                  │     представителю)     │    │
│ │    │                                  ├─────────┬──────────────┤    │
│ │    │                                  │  дата   │   подпись    │    │
│ │    │                                  │возврата │  гражданина  │    │
│ │    │                                  │         │     (его     │    │
│ │    │                                  │         │представителя)│    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤    │
│ │    │                                  │         │              │    │
│ └────┴──────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘    │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│принял: │

│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐    │
│ │Дата подачи│Регистрационный │Дата приема│   Должностное лицо    │    │
│ │ заявления │номер заявления │ заявления ├────┬──────────────────┤    │
│ │           │                │           │под-│   расшифровка    │    │
│ │           │                │           │пись│подписи (инициалы,│    │
│ │           │                │           │    │     фамилия)     │    │
│ ├───────────┼────────────────┼───────────┼────┼──────────────────┤    │
│ │           │                │           │    │                  │    │
└─┴───────────┴────────────────┴───────────┴────┴──────────────────┴────┘

│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐ │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для    │
│назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за   │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией     │
│(далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с     │
│Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном       │
│ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за   │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией",   │
│обязанность по представлению которых возложена на заявителя:           │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐   │
│ │ N п/п │    Наименование документа (факт, который должен быть    │   │
│ │       │                      подтвержден)                       │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘   │

│ │

│ Если указанные документы будут представлены не позднее_________, │

│днем обращения за дополнительным материальным обеспечением │

│считается_________. │

│ 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных │

│государственных органов, органов местного самоуправления либо │

│подведомственных государственным органам или органам местного │

│самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным │

│органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его│

│представитель) вправе представить по собственной инициативе для │

│назначения дополнительного материального обеспечения: │

│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐   │
│ │ N п/п │    Наименование документа (факт, который должен быть    │   │
│ │       │                      подтвержден)                       │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘   │

│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │

│ │

│ Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом│

│Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, │

│органах местного самоуправления либо подведомственных государственным │

│органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин │

│(его представитель) представит такие документы по собственной │

│инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской │

│Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его │

│представителем). │

│ 4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на │

│гражданина, должны быть представлены к заявлению о ___________________ │

│ (указывается нужное)│

│дополнительного материального обеспечения, поданному в форме │

│электронного документа, не позднее_______________. │

│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐   │
│ │ N п/п │    Наименование документа (факт, который должен быть    │   │
│ │       │                      подтвержден)                       │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤   │
│ │       │                                                         │   │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘   │

│ │

│ В случае непредставления документов в указанный срок заявление не │

│подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда │

Форма поиска