Действующий
от 15 апреля 2005 г. N 275
о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного
случая на производстве и степени их тяжести
Выдано _____________________________________________________________
(наименование организации (индивидуального предпринимателя),
по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)
о том, что пострадавший__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
_________________________________________________________________________
должность(профессия) пострадавшего)
поступил в ______________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ее структурного
_________________________________________________________________________
подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время
_________________________________________________________________________
Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ___________________________________
_________________________________________________________________________
локализации повреждений здоровья)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к
категории _______________________________________________________________
(указать степень тяжести травмы:
_________________________________________________________________________
тяжелая, легкая, нужное - вписать)
Заведующий отделением _______________ _________________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач _______________ _________________________________
Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275
Наименование медицинской Учетная форма N 316/у
организации (штамп) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 г. N 275
о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного
Дана________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность
_________________________________________________________________________
(профессия) и место работы пострадавшего)
о том, что он (она) проходил(а) лечение:
- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.
по поводу________________________________________________________________
