поступления(обращения)

Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ___________________________________

(с указанием характера и

_________________________________________________________________________

локализации повреждений здоровья)

_________________________________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при

несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к

категории _______________________________________________________________

(указать степень тяжести травмы:

_________________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением _______________ _________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _______________ _________________________________

Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275

Медицинская документация

Наименование медицинской Учетная форма N 316/у

организации (штамп) Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. N 275

Справка

о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного

случая на производстве

Дана________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

(профессия) и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(а) лечение:

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу________________________________________________________________

(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате

_________________________________________________________________________

несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на

производстве.

Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;

рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,

I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

Заведующий отделением _______________ _________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _______________ _________________________________

Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 15 апреля 2005 г. N 275

Рекомендации
по заполнению учетной формы N 315/у
"Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести"

Форма поиска