_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при

несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к

категории _______________________________________________________________

(указать степень тяжести травмы:

_________________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением _______________ _________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _______________ _________________________________

Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Медицинская документация

Наименование медицинской Учетная форма N 316/у

организации (штамп) Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. N 275

Справка

о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного

случая на производстве

Дана________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

(профессия) и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(а) лечение:

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу________________________________________________________________

(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате

_________________________________________________________________________

несчастного случая на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

- в период с "___"_____________200__г. по "___"___________________200__г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на

производстве.

Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;

рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II,

I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)

Заведующий отделением _______________ _________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _______________ _________________________________

Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Рекомендации
по заполнению учетной формы N 315/у
"Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести"

Учетная форма N 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести" (далее - Медицинское заключение) заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 г. N 160 (зарегистрирован в Минюсте России 7 апреля 2005 г., регистрационный N 6478), а выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве (далее - пострадавший), незамедлительно после поступления запроса.

В графах "Выдано", "о том, что пострадавший поступил в" указывается полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего, дата и время поступления (обращения) в медицинскую организацию.

В графе "Диагноз и код диагноза по МКБ-10" приводятся полный диагноз с указанием характера и локализации повреждения здоровья и код диагноза по Международному классификатору болезней (МКБ-10), заключение о том, к какой категории относится имеющееся повреждение здоровья.

На выдаваемой учетной форме N 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести" должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (или главного врача), дата выдачи.

В случае госпитализации пострадавшего Медицинское заключение выдается заведующим отделением медицинской организации, где проводится лечение.