1.3. Рекомендации по заполнению учетной формы N 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести" согласно приложению N 3.

1.4. Рекомендации по заполнению учетной формы N 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве" согласно приложению N 4.

2. Учетные формы N 315/у "Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести", N 316/у "Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве" и рекомендации по их заполнению, утвержденные настоящим приказом, ввести в действие - в установленном порядке.

Министр

М.Ю. Зурабов

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 мая 2005 г.

Регистрационный N 6609

Медицинская документация

Наименование медицинской Учетная форма N 315/у

организации (штамп) Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. N 275

Медицинское заключение

о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного

случая на производстве и степени их тяжести

Выдано _____________________________________________________________

(наименование организации (индивидуального предпринимателя),

по запросу которой (ого) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая

_________________________________________________________________________

должность(профессия) пострадавшего)

поступил в ______________________________________________________________

(наименование медицинской организации, ее структурного

_________________________________________________________________________

подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время

_________________________________________________________________________

поступления(обращения)

Диагноз и код диагноза по МКБ-10 ___________________________________

(с указанием характера и

_________________________________________________________________________

локализации повреждений здоровья)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при

несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к

категории _______________________________________________________________

(указать степень тяжести травмы:

_________________________________________________________________________

тяжелая, легкая, нужное - вписать)

Заведующий отделением _______________ _________________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _______________ _________________________________

Дата ________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

Медицинская документация

Наименование медицинской Учетная форма N 316/у

организации (штамп) Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России