Утративший силу
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
Связь аварии с несчастным случаем
** _____________________________________
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС) _______
_________________________________________________________________________
Дата и время аварии _____________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора ______________________________________
_________________________________________________________________________
Отдел ___________________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование ____________
Организация _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город,
поселок и т.п.) _________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________
_________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
└─┘
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
└─┘ средств └─┘ проектных решений
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
└─┘ средств └─┘ действия технических средств
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
└─┘ производства └─┘ прекращение подачи
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
┌─┐
организационные (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
┌─┐ └─┘
└─┘ низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ,
┌─┐
└─┘ низкий уровень управления производством работ
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
└─┘ нормативно-технической документации, просроченные инструкцииЮ их
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
Передал (а): Фамилия, И.О., должность, телефон,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принял (а): Фамилия, И.О., должность,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема ________________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более
24 час.) ________________________________________________________________
