┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
                                                    └─┘

┌─┐  неисправность  технических      ┌─┐  несовершенство или       ошибки
└─┘  средств                         └─┘  проектных решений

┌─┐  несовершенство технических      ┌─┐  умышленная порча  или  вывод из
└─┘  средств                         └─┘  действия технических средств

┌─┐  несовершенство  технологий      ┌─┐  незапланированное     внезапное
└─┘  производства                    └─┘  прекращение              подачи

                                                        ┌─┐
организационные (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
┌─┐                                                     └─┘

┌─┐
└─┘ низкий уровень управления производством работ

┌─┐ недостатки нормативного  регулирования  безопасности  (несовершенство
└─┘ нормативно-технической  документации,  просроченные   инструкцииЮ  их

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Информация по аварии на объекте магистрального трубопровода опасной  │
│                            жидкости и газа                            │
│1. Наименование владельца объекта .....................................│
│2. Наименование объекта, км по трассе .................................│
│3. Информация по трубопроводу:                                         │
│3.1. Диаметр (мм) .....................................................│
│3.2. Толщина стенки (мм)...............................................│
│3.3. Марка стали ..................................................... │
│3.4. Год ввода в эксплуатацию .........................................│
│3.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) ...................│
│3.6. Давление в момент аварии .........................................│
│4. Характер аварии ....................................................│
│5. Перерыв в работе (дата, время) .....................................│
│6. Воздействие на потребителя .........................................│
│7. Описание последствий, возможная причина ............................│
│8. Вид ремонта ............. Начало ........... Окончание .............│
│9. Номер служебного телефона лица, сообщившего об аварии ..............│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Дополнительная информация по аварии на объекте трубопровода опасной  │
│                               жидкости                                │
│1. Вид жидкости                                                        │
│1.1. Наименование .....................................................│
│1.2. Химическое название (формула) ....................................│
│2.   Объем утечки*** (куб.м.) .........................................│
│3.   Продолжительность истечения до ликвидации (ч.) ...................│
│4.   Если утечка не устранена то указать:                              │
│4.1. Ожидаемый объем утечки до ее устранения (куб.м.) .................│
│4.2. Время до устранения утечки (ч.) ..................................│
│5.   Характеристика места утечки (указать бетон/твердые покрытия;      │
│     гравий/песок; пастбище и т.д.) ...................................│
│6.   Последствия утечки (указать последствия):                         │
│6.1. Попадание в водоток ..............................................│
│6.2. Впитывание в грунт ...............................................│
│6.3. Попадание в водоносный горизонт ..................................│
│7.   Удалось ли полностью убрать загрязнения утечкой ..................│
│8.   Предпринятые или предпринимаемые меры по ликвидации загрязнений:  │
│8.1. Метод очистки ....................................................│
│8.2. Дата окончания очистки ...........................................│
│8.3. Привлекаемый подрядчик (указать) .................................│
│8.4. Применяемые методы хранения собранной жидкости ...................│
│9.   Погодные условия .................................................│
│10.  Метод и обстоятельства обнаружения утечки ........................│
│11.  Ближайший водоем .................................................│
│12.  Расстояние до водоема (км) .......................................│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Форма учета аварии

      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Округ │                                                                 │
      └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘