Утративший силу
Дата и время аварии _____________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора ______________________________________
_________________________________________________________________________
Отдел ___________________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование ____________
Организация _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город,
поселок и т.п.) _________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________
_________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
└─┘
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
└─┘ средств └─┘ проектных решений
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
└─┘ средств └─┘ действия технических средств
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
└─┘ производства └─┘ прекращение подачи
┌─┐ несовершенство технологий ┌─┐ незапланированное внезапное
┌─┐
организационные (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
┌─┐ └─┘
└─┘ низкий уровень знаний, недисциплинированность исполнителей работ,
┌─┐
└─┘ низкий уровень управления производством работ
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
└─┘ нормативно-технической документации, просроченные инструкцииЮ их
┌─┐ недостатки нормативного регулирования безопасности (несовершенство
Передал (а): Фамилия, И.О., должность, телефон,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принял (а): Фамилия, И.О., должность,
подпись _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время (московское) приема ________________________________________
Причина задержки в сроках передачи информации (указать при задержке более
24 час.) ________________________________________________________________
Дополнение к приложению 2
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Информация по аварии на объекте магистрального трубопровода опасной │
│ жидкости и газа │
│1. Наименование владельца объекта .....................................│
│2. Наименование объекта, км по трассе .................................│
│3. Информация по трубопроводу: │
│3.1. Диаметр (мм) .....................................................│
│3.2. Толщина стенки (мм)...............................................│
│3.3. Марка стали ..................................................... │
│3.4. Год ввода в эксплуатацию .........................................│
│3.5. Максимально разрешенное рабочее давление (МПа) ...................│
│3.6. Давление в момент аварии .........................................│
│4. Характер аварии ....................................................│
│5. Перерыв в работе (дата, время) .....................................│
│6. Воздействие на потребителя .........................................│
│7. Описание последствий, возможная причина ............................│
│8. Вид ремонта ............. Начало ........... Окончание .............│
│9. Номер служебного телефона лица, сообщившего об аварии ..............│
│Примечание: при необходимости приложить к форме дополнительные листы │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Дополнение к приложению 2
