8. Заключение о лицах, ответственных за допущенную аварию.

В этом разделе указываются лица, ответственные за свои действия или бездействия, которые привели к аварии. Указать, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены данным лицом, исполнителем работ.

9. Экономический ущерб от аварии.

Расследование проведено и акт составлен:

_________________________________________________________________________

число, месяц, год

Приложение: материал расследования на______листах.

Подписи

Председатель

┌─┐                 Оперативное сообщение об аварии*
└─┘ - взрыв

┌─┐ Оперативное сообщение об аварии*

┌─┐
└─┘ - пожар

┌─┐

┌─┐
└─┘ - разрушение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - обрушение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - заражение

┌─┐

┌─┐
└─┘ - другие виды аварий                                ┌─┐

┌─┐

Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │Х│)

└─┘

Связь аварии с несчастным случаем** _____________________________________

Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС) _______

_________________________________________________________________________

Дата и время аварии _____________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора ______________________________________

_________________________________________________________________________

Отдел ___________________________________________________________________

Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование ____________

Организация _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город,

поселок и т.п.) _________________________________________________________

Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________

_________________________________________________________________________

Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)

                                                    ┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
                                                    └─┘

┌─┐