Утративший силу
Расследование проведено и акт составлен:
_________________________________________________________________________
Приложение: материал расследования на______листах.
расследования причин аварий на
опасных производственных объектах
┌─┐ Оперативное сообщение об аварии*
└─┘ - взрыв
┌─┐ Оперативное сообщение об аварии
*
┌─┐
└─┘ - другие виды аварий ┌─┐
Вид аварии (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
Связь аварии с несчастным случаем
** _____________________________________
Связь аварии с созданием чрезвычайной ситуации (указать класс ЧС) _______
_________________________________________________________________________
Дата и время аварии _____________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора ______________________________________
_________________________________________________________________________
Отдел ___________________________________________________________________
Министерство, ведомство или другое хозяйственное образование ____________
Организация _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город,
поселок и т.п.) _________________________________________________________
Место аварии (производство, участок, цех и т.п.) ________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства аварии и ее последствия (в т.ч. травмирования) ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организации, принявшие участие в ликвидации аварийной ситуации __________
_________________________________________________________________________
Обобщенные причины аварии (заполняется по результатам расследования)
┌─┐
технические (необходимую информацию отметить знаком │Х│)
└─┘
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
└─┘ средств └─┘ проектных решений
┌─┐ неисправность технических ┌─┐ несовершенство или ошибки
┌─┐ несовершенство технических ┌─┐ умышленная порча или вывод из
└─┘ средств └─┘ действия технических средств
