Действующий
(наименование медицинской организации, N лицензии на медицинскую
_________________________________________________________________________
деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),
_________________________________________________________________________
орган, выдавший лицензию, дата выдачи)
с "____" _______ 20 __г. по "____" _______ 20 __г.
Цель проведения экспертизы _________________________________________
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.): ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ____________ 20 __ г.
Председательствующий на заседании комиссии:
_________________________ ____________________ ______________________
(должность) (подпись) (ф.и.о.)
_________________________ ____________________ ______________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)
_________________________ ____________________ ______________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)