Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.): ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ____________ 20 __ г.
Председательствующий на заседании комиссии:
_________________________ ____________________ ______________________
(должность) (подпись) (ф.и.о.)
_________________________ ____________________ ______________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)
_________________________ ____________________ ______________________
(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)
Приложение: особое мнение эксперта ____________________ ________ на__ л.
(врачебная специальность) (ф.и.о.)
______________________________
* В случаях, установленных
Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565.
Изменения,
которые вносятся в Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123
(утв. постановлением Правительства РФ от 28 июля 2008 г. N 574)