Утративший силу
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | |||
3. | Фирменное наименование* | |||
4. | Место нахождения юридического лица;место жительства индивидуальногопредпринимателя(с указанием почтового индекса) | |||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |
1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами | ____ * оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения____ * хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||
2. Аптечные организации: | ||||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | ____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.2. Аптека производственная | ____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.4. Аптечный пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
2.5. Аптечный киоск | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3. Структурные подразделения медицинских организаций: | ||||
3.1. Аптека готовых лекарственных форм | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов длямедицинского применения | |||
3.2. Аптека производственная | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.4. Аптечный пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
3.5. Аптечный киоск | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||
4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
4.2. Амбулатория | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
4.3. Фельдшерский пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
4.4. Фельдшерско- акушерский пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
5. Индивидуальные предприниматели | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи __________________Бланк: серия _________ N _________ | ||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции(с указанием почтового индекса) | __________________________________Код подразделения ________________Адрес налоговой инспекции __________________________________________ | ||
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи _________________Бланк: серия _________ N _________ | ||
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | |||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |