(Утративший силу) Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Утративший силу
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Руководитель
Федеральной службы
Н.В. Юргель
Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г.
Регистрационный N 10016
Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
(с изменениями от 2 июля 2008 г., 22 ноября 2010 г., 6 апреля 2011 г.)
Регистрационный номер __________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_____*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
_____*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N _________________, предоставленной_____________________________
(наименование лицензирующего органа)
______________________________срок действия с_______________по________________
1.Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.Сокращенное наименование* (если имеется)
3.Фирменное наименование*
4.Место нахождения юридического лица;место жительства индивидуальногопредпринимателя(с указанием почтового индекса)
5.Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.
Вид обособленного объекта
Адреса мест осуществления деятельности
(с указанием почтового индекса)
Виды работ, осуществляемые на объекте
1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами____ * оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения____ * хранение лекарственных средств для медицинского применения
2. Аптечные организации:
2.1. Аптека готовых лекарственных форм____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
2.2. Аптека производственная____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
2.4. Аптечный пункт___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
2.5. Аптечный киоск___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3. Структурные подразделения медицинских организаций:
3.1. Аптека готовых лекарственных форм___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов длямедицинского применения
3.2. Аптека производственная___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.4. Аптечный пункт___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
3.5. Аптечный киоск___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
4.2. Амбулатория___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
4.3. Фельдшерский пункт___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
4.4. Фельдшерско- акушерский пункт___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
5. Индивидуальные предприниматели___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателейВыдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи __________________Бланк: серия _________ N _________
9.Идентификационный номер налогоплательщика
10.Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции(с указанием почтового индекса)__________________________________Код подразделения ________________Адрес налоговой инспекции __________________________________________
11.Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органеВыдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи _________________Бланк: серия _________ N _________
12.Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.Адрес электронной почты (при наличии)
______________________________
* Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________ просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить
приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____"___________200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
(наименование соискателя
______________________________________________представил, а лицензирующий
лицензии (лицензиата)
орган ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___"______________ 200__г. за N ___________________ нижеследующие