Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"

В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746), постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29, ст. 3250) приказываю:

1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 4).

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).

1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение N 7).

1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение N 8).

2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей управлений Росздравнадзора по субъектам Российской Федерации.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель Федеральной службы

Н.В. Юргель

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г.

Регистрационный N 10016

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_____*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_____*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N _________________, предоставленной_____________________________

(наименование лицензирующего органа)

______________________________срок действия с_______________по________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица;место жительства индивидуальногопредпринимателя(с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами			____ * оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения____ * хранение лекарственных средств для медицинского применения
	2. Аптечные организации:
	2.1. Аптека готовых лекарственных форм			____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.2. Аптека производственная			____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.4. Аптечный пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	2.5. Аптечный киоск			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3. Структурные подразделения медицинских организаций:
	3.1. Аптека готовых лекарственных форм			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов длямедицинского применения
	3.2. Аптека производственная			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.4. Аптечный пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	3.5. Аптечный киоск			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
	4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.2. Амбулатория			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.3. Фельдшерский пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	4.4. Фельдшерско- акушерский пункт			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	5. Индивидуальные предприниматели			___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи __________________Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции(с указанием почтового индекса)		__________________________________Код подразделения ________________Адрес налоговой инспекции __________________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи _________________Бланк: серия _________ N _________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________ просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить

приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____"___________200_ г. Руководитель

организации-заявителя _______________________