Утративший силу
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
| 2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | |||
| 3. | Фирменное наименование* | |||
| 4. | Место нахождения юридического лица;место жительства индивидуальногопредпринимателя(с указанием почтового индекса) | |||
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |
| 1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами | ____ * оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения____ * хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||
| 2. Аптечные организации: | ||||
| 2.1. Аптека готовых лекарственных форм | ____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 2.2. Аптека производственная | ____ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения____ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения____ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 2.4. Аптечный пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 2.5. Аптечный киоск | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 3. Структурные подразделения медицинских организаций: | ||||
| 3.1. Аптека готовых лекарственных форм | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов длямедицинского применения | |||
| 3.2. Аптека производственная | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 3.4. Аптечный пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 3.5. Аптечный киоск | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||
| 4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 4.2. Амбулатория | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 4.3. Фельдшерский пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 4.4. Фельдшерско- акушерский пункт | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 5. Индивидуальные предприниматели | ___ * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | ___ * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи __________________Бланк: серия _________ N _________ | ||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции(с указанием почтового индекса) | __________________________________Код подразделения ________________Адрес налоговой инспекции __________________________________________ | ||
| 11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ)Дата выдачи _________________Бланк: серия _________ N _________ | ||
| 12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | |||
| 13. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление | ||
2 | Копии* учредительных документов | ||
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | ||
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
5 | Копии документов подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
9 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |