Утративший силу
в лице _________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________ просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить
приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____"___________200_ г. Руководитель
организации-заявителя _______________________
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,
представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________
______________________________________________представил, а лицензирующий
орган ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___"______________ 200__г. за N ___________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление | | |
2 | Копии* учредительных документов | | |
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | | |
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | | |
5 | Копии документов подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | | |
6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | | |
7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | | |
8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | | |
9 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | | |
______________________________
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
** Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.
Документы сдал ________________ Документы принял _______________
__________________________________ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
(с изменениями от 22 ноября 2010 г.)
Регистрационный номер __________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
