______________________________________________представил, а лицензирующий

лицензии (лицензиата)

орган ___________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял "___"______________ 200__г. за N ___________________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии* учредительных документов
3	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
5	Копии документов подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)
6	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

______________________________

* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

** Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 г.

Документы сдал ________________ Документы принял _______________

__________________________________ ___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

Регистрационный номер __________________________________ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В Федеральную службу

по надзору в сфере

здравоохранения и

социального развития

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ____________, выданного________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

на срок с ________________по_________________________

в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица или имени

индивидуального предпринимателя

__________*изменением места нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

__________* продлением срока действия лицензии

┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│    │                              │   Сведения о    │   Сведения о    │
│    │                              │   лицензиате    │ правопреемнике  │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 1  │              2               │        3        │        4        │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│1.  │Организационно-правовая  форма│                 │                 │
│    │и     полное      наименование│                 │                 │
│    │юридического     лица/фамилия,│                 │                 │
│    │имя, отчество (в  случае  если│                 │                 │
│    │имеется),  данные   документа,│                 │                 │
│    │удостоверяющего       личность│                 │                 │
│    │индивидуального               │                 │                 │
│    │предпринимателя               │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│2.  │Сокращенное      наименование*│                 │                 │
│    │(если имеется)                │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│3.  │Фирменное наименование*       │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│4.  │Место нахождения  юридического│                 │                 │
│    │лица;                         │                 │                 │
│    │место               жительства│                 │                 │
│    │индивидуального               │                 │                 │
│    │предпринимателя               │                 │                 │
│    │(с     указанием     почтового│                 │                 │
│    │индекса)                      │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│5.  │Адреса   мест    осуществления│Адрес            │1. Адрес         │
│    │лицензируемого            вида│________________ │________________ │
│    │деятельности   (с    указанием│Основание        │Основание        │
│    │оснований        использования│использования    │использования    │
│    │помещений     и      оснований│________________ │________________ │
│    │изменения     адресов     мест│                 │Основание        │
│    │осуществления   деятельности),│Вид обособленного│изменения        │
│    │виды обособленных  объектов  с│объекта          │________________ │
│    │указанием видов осуществляемых│________________ │Вид              │
│    │работ на объекте              │                 │обособленного    │
│    │                              │                 │объекта          │
│    │                              │                 │________________ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│6.  │Почтовый адрес  лицензиата  (с│                 │                 │
│    │указанием почтового индекса)  │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│7.  │Основной       государственный│                 │                 │
│    │регистрационный номер записи о│                 │                 │
│    │государственной    регистрации│                 │                 │
│    │(для           индивидуального│                 │                 │
│    │предпринимателя),             │                 │                 │
│    │государственный               │                 │                 │
│    │регистрационный   номер   (для│                 │                 │
│    │юридического лица)            │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│8.  │Данные              документа,│Выдан            │Выдан            │
│    │подтверждающего факт  внесения│________________ │________________ │
│    │сведений о юридическом лице  в│________________ │________________ │
│    │Единый государственный  реестр│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│    │юридических            лиц или│документ)        │документ)        │
│    │индивидуальном предпринимателе│Дата выдачи      │Дата выдачи      │
│    │в    Единый    государственный│________________ │________________ │
│    │реестр          индивидуальных│Бланк:серия      │Бланк: серия     │
│    │предпринимателей              │___________ N    │____________ N   │
│    │                              │______________   │_______________  │
│    │                              │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│9.  │Идентификационный        номер│                 │                 │
│    │налогоплательщика             │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│10. │Наименование,              код│Код подразделения│Код подразделения│
│    │подразделения,                │________________ │________________ │
│    │адрес налоговой инспекции     │Адрес   налоговой│Адрес   налоговой│
│    │(с     указанием     почтового│инспекции        │инспекции        │
│    │индекса)                      │________________ │________________ │
│    │                              │________________ │________________ │
│    │                              │                 │                 │
│    │                              │                 │                 │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│11. │Данные документа о  постановке│Выдан            │Выдан            │
│    │лицензиата на учет в налоговом│________________ │________________ │
│    │органе                        │________________ │________________ │
│    │                              │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│    │                              │документ)        │документ)        │
│    │                              │Дата выдачи      │Дата выдачи      │
│    │                              │________________ │________________ │
│    │                              │Бланк:           │Бланк:           │
│    │                              │серия __________ │серия __________ │
│    │                              │N ______________ │N ______________ │
├────┼──────────────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┤
│12. │Данные              документа,│Выдан                              │
│    │подтверждающего факт  внесения│__________________________________ │
│    │изменений   в       сведения о│__________________________________ │
│    │юридическом  лице   в   Единый│     (орган, выдавший документ)    │
│    │государственный         реестр│                                   │
│    │юридических            лиц или│Дата выдачи                        │
│    │индивидуальном предпринимателе│__________________________________ │
│    │в    Единый    государственный│Бланк: серия _____________         │
│    │реестр          индивидуальных│N ___________________              │
│    │предпринимателей              │                                   │
├────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│13. │Контактный    телефон,    факс│                                   │
│    │лицензиата                    │                                   │
├────┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│14. │Адрес электронной  почты  (при│                                   │
│    │наличии)                      │                                   │
└────┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

______________________________

* Нужное указать.