Действующий
_______________________________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область _____________________________
район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном
10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее:
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9,
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ______
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ______ часов,
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________
17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________