Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. N...

"___"________________20___г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________

_______________________________________________________________________________________________________

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

4. Пол: мужской 1, женский 2 ________

5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________

7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область _____________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________

улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2

9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном

браке - 2, неизвестно - 3

10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее:

среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9

________

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2,

квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;

пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9,

прочие - 10 __________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ______

месяц ________ год ________, время __________

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ______ часов,

______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии

(да - 1, нет - 2): ______________

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________

17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Форма поиска