(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. N 354н "О...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________
_______________________________________________________________________________________________________
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
4. Пол: мужской 1, женский 2 ________
5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________
6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________
7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область _____________________________
район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________
улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________
8. Местность: городская - 1, сельская - 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном
браке - 2, неизвестно - 3
10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее:
среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
________
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2,
квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;
пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9,
прочие - 10 __________
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число ______
месяц ________ год ________, время __________
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ______ часов,
______ дней после начала заболевания
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
(да - 1, нет - 2): ______________
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________
17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________