Действующий
N_________________________________
от "___"_________ 20___ г.
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка
и отцовство в отношении ребенка не установлено)
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
┌─┐
пол (отметить знаком V): │ │ мужской
└─┘
дата рождения "____"_______________20____г.;
фамилию__________________________________________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии) _________________________________________________;
указать место рождения ребенка
1__________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения:
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
│(при наличии) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения │"___"________ ___ г. │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Место рождения │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│СНИЛС 2 │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Гражданство │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Национальность │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений о │┌─┐ │
│национальности матери в ││ │ внести в свидетельство │
│свидетельство о рождении │└─┘ │
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│ребенка │┌─┐ │
│(отметить знаком V) ││ │ не вносить в свидетельство │
│ │└─┘ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Документ, │___________________________________________ │
│удостоверяющий │ (наименование) │
│личность │серия__________N___________,_______________ │
│ │___________________________________________ │
│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │
│ │___________________________________________ │
│ │____________________,______________________ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
фамилия (указывается по фамилии матери)__________________________________
имя______________________________________________________________________
отчество (при наличии)___________________________________________________
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
┌─┐
│ │ медицинское свидетельство о рождении_________________________________
└─┘ (наименование органа,
________________________________________________________________________,
