┌─┐
│ │ желаю получить в
└─┘

┌─┐

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

┌─┐
│ │ прошу не выдавать 4
└─┘

┌─┐

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться ⁵:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_____________________________________ серия ___________N________________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________, _________________________.

(дата выдачи)

"____"____________20___Г. ______________________ ________________________

(подпись матери) (подпись уполномоченного

лица)";

──────────────────────────────

¹ Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).

² Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

³ Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

⁴ Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

⁵ Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

──────────────────────────────

Заявление поступило: ______________________________________________________

┌─┐                                              (наименование органа, осуществляющего государственную
└─┘ личный прием                                        регистрацию актов гражданского состояния)

┌─┐ (наименование органа, осуществляющего государственную

┌─┐                                              ______________________________________________________
└─┘ через Единый портал государственных

┌─┐ ______________________________________________________

и муниципальных услуг (функций) ______________________________________________________

Заявление принято "__"________ 20__ г.,

рег. N _______________________________ ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_______________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _____________________________________________________,

______________________________________________________

Запись акта о рождении (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_____________________________________________________,

N______________________________________________

______________________________________________________

от "___"____________ 20__ г. (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего

совершеннолетия, или заинтересованного лица)

______________________________________________________

______________________________________________________