⁴ Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

⁵ Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

──────────────────────────────

Заявление поступило: ________________________________

┌─┐                                           (наименование органа,
│ │ личный прием                          осуществляющего государственную
└─┘                                      регистрацию актов гражданского

┌─┐ (наименование органа,

┌─┐                                                состояния)
│ │ через Единый портал                  ________________________________
└─┘ государственных и муниципальных      ________________________________

┌─┐ состояния)

услуг (функций) ________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

Заявление принято "__"_______ 20_ г. наличии) матери)

_______________________________,

регистрационный N _________________ ________________________________

___________________________________ (контактный номер телефона)

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о рождении

N_________________________________

от "___"_________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка

и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

                          ┌─┐
пол (отметить знаком V):  │ │  мужской
                          └─┘

┌─┐

                          ┌─┐
                          │ │  женский
                          └─┘

┌─┐

дата рождения "____"_______________20____г.;

присвоить ребенку:

фамилию__________________________________________________________________

имя______________________________________________________________________

отчество (при наличии) _________________________________________________;

указать место рождения ребенка ¹__________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия                   │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Имя                       │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Отчество                  │                                            │
│(при наличии)             │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения             │"___"________ ___ г.                        │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения            │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │СНИЛС 2                    │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство               │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
 │Национальность            │                                            │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Внесение сведений о       │┌─┐                                         │
│национальности матери в   ││ │ внести в свидетельство                  │
│свидетельство о рождении  │└─┘                                         │

┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ребенка                   │┌─┐                                         │
│(отметить знаком V)       ││ │ не вносить в свидетельство              │
│                          │└─┘                                         │

│ребенка │┌─┐ │

├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства │ │

├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Документ, │___________________________________________ │

│удостоверяющий │ (наименование) │

│личность │серия__________N___________,_______________ │

│ │___________________________________________ │

│ │ (наименование органа, выдавшего документ) │

│ │___________________________________________ │