_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________,____________________________________

(дата выдачи)

_________________________________________________________________________

___________________________ ____________________ ________________________

(подпись отца) (подпись матери) (подпись уполномоченного

лица)

"___"____________20___г.

──────────────────────────────

¹ Если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении, по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2002, N 18, ст. 1724).

² Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

³ Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

⁴ Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

⁵ Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

──────────────────────────────

Заявление поступило: ________________________________

┌─┐                                           (наименование органа,
│ │ личный прием                          осуществляющего государственную
└─┘                                      регистрацию актов гражданского

┌─┐ (наименование органа,

┌─┐                                                состояния)
│ │ через Единый портал                  ________________________________
└─┘ государственных и муниципальных      ________________________________

┌─┐ состояния)

услуг (функций) ________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

Заявление принято "__"_______ 20_ г. наличии) матери)

_______________________________,

регистрационный N _________________ ________________________________

___________________________________ (контактный номер телефона)

(фамилия, инициалы и подпись

должностного лица)

Запись акта о рождении

N_________________________________

от "___"_________ 20___ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка

и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

                          ┌─┐
пол (отметить знаком V):  │ │  мужской
                          └─┘

┌─┐

                          ┌─┐
                          │ │  женский
                          └─┘

┌─┐

дата рождения "____"_______________20____г.;

присвоить ребенку:

фамилию__________________________________________________________________

имя______________________________________________________________________

отчество (при наличии) _________________________________________________;

указать место рождения ребенка ¹__________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения: