Передал: фамилия, инициалы, должность (при наличии) лица, телефон,

подпись__________________

Принял: фамилия, инициалы, должность, принявшего оперативное сообщение,

подпись__________________________

Дата и время (московское) приема____________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (при задержке

более 24 часов с момента возникновения инцидента)______________

Акт
технического расследования причин аварии на опасном производственном объекте, гидротехническом сооружении, произошедшей

1. Реквизиты организации (название организации, ее организационно-правовая форма, форма собственности, адрес в пределах места нахождения, фамилия и инициалы руководителя организации, телефон, факс с указанием кода (при наличии), адрес электронной почты) (при наличии)

____________________________________________________________________

2. Состав комиссии технического расследования причин аварии:

Председатель:_____________________________________________________

Члены комиссии:_____________________________________________________

3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии:

регистрационный номер объекта и дата его регистрации;

наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда при эксплуатации объекта;

проектные данные и соответствие проекту;

изменения проекта и их причины (при наличии);

заключение о состоянии объекта перед аварией;

режим работы объекта (оборудования) до аварии (утвержденный, фактический, проектный);

аналогичные аварии, происходившие на данном участке ранее (при наличии);

соблюдение лицензионных требований и условий;

соблюдение замечаний и рекомендаций заключений экспертизы, положения декларации промышленной безопасности (при наличии).

4. Сведения о квалификации руководителя организации, на объекте которой произошла авария, должностного лица, ответственного за осуществление производственного контроля на опасном производственном объекте (эксплуатационного контроля и контроля за показателями гидротехнического сооружения), инженерно-технических работников, профессиональная деятельность которых связана с эксплуатацией объекта, на котором произошла авария.

5. Обстоятельства аварии, допущенные нарушения требований законодательства:

обстоятельства аварии и сценарий их развития, информация о пострадавших, факторы, которые привели к аварийной ситуации, ее последствия.

технологические процессы и процесс труда, действия обслуживающего персонала и должностных лиц, а также последовательность развития событий во время аварийной ситуации.

6. Причины аварии:

6.1. Технические причины аварии.

6.2. Организационные причины аварии.

6.3. Прочие причины аварии.

7. Мероприятия по локализации и устранению причин аварии.

8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения требований промышленной безопасности, безопасности гидротехнического сооружения.

9. Последствия от аварии:

повреждения технических устройств, зданий и сооружений, разрушения объектов инфраструктуры;

расходы на ликвидацию последствий аварии на момент расследования; прямые потери;

потери от простоя производства эксплуатирующей организации и третьих лиц.

Техническое расследование причин аварии проведено и акт составлен:

_________________________________________________________________________

Приложение: материалы расследования аварии на____________листах.

Подписи Председатель: __________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:__________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата)