Действующий
┌─┐
│ │ - повреждение технических устройств
└─┘
┌─┐
│ │ - отклонение от установленного режима технологического процесса
└─┘
Наличие пострадавших_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время (московское) инцидента______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Территориальный орган, вид надзора_______________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование организации_________________________________________________
Адрес в пределах места нахождения организации____________________________
_________________________________________________________________________
Место инцидента (производство, участок, цех, координаты по трассе с
привязкой к ближайшему населенному пункту)_______________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер объекта____________________________________________
_________________________________________________________________________
Обстоятельства инцидента и последствия (в том числе травмирование)_______
_________________________________________________________________________
Передал: фамилия, инициалы, должность (при наличии) лица, телефон,
подпись__________________
Принял: фамилия, инициалы, должность, принявшего оперативное сообщение,
подпись__________________________
Дата и время (московское) приема____________________________________
Причина задержки передачи информации в установленный срок (при задержке
более 24 часов с момента возникновения инцидента)______________
Приложение N 3
к
Порядку проведения технического
расследования причин аварий
и случаев утраты взрывчатых
материалов промышленного назначения,
утвержденному приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 8 декабря 2020 г. N 503
(с изменениями от 14 апреля 2022 г.)
Акт
технического расследования причин аварии на опасном производственном объекте, гидротехническом сооружении, произошедшей
"____"_________________20_ года
1. Реквизиты организации (название организации, ее организационно-правовая форма, форма собственности, адрес в пределах места нахождения, фамилия и инициалы руководителя организации, телефон, факс с указанием кода (при наличии), адрес электронной почты) (при наличии)
____________________________________________________________________
2. Состав комиссии технического расследования причин аварии:
Председатель:_____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:_____________________________________________________
(должность (при наличии), фамилия, инициалы)
3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии:
регистрационный номер объекта и дата его регистрации;
наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда при эксплуатации объекта;
проектные данные и соответствие проекту;
изменения проекта и их причины (при наличии);
заключение о состоянии объекта перед аварией;
режим работы объекта (оборудования) до аварии (утвержденный, фактический, проектный);
аналогичные аварии, происходившие на данном участке ранее (при наличии);
соблюдение лицензионных требований и условий;
соблюдение замечаний и рекомендаций заключений экспертизы, положения декларации промышленной безопасности (при наличии).
