Действующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Пол _____________________________________________________________________
Дата рождения, возраст (полных лет) _____________________________________
Наличие установленной группы инвалидности _______________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Место работы (учебы), должность (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование физкультурно-спортивной организации, где состоит членом
пострадавший (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Спортивный стаж, наличие спортивного разряда/звания (при наличии)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Тип происшествия (травма / смерть) ______________________________________
Время происшествия ____ час. ____ мин.
Обстоятельства, при которых произошло происшествие, и причины их
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предварительный диагноз/причина смерти, локализация и характер травмы*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Степень тяжести травмы
* (легкая, средней степени, тяжелая, крайне
_________________________________________________________________________
Оказанная первая или медицинская помощь
* (какая, кем, когда и где)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Госпитализация (да/нет) _________________________________________________
Наименование организации, направившей извещение _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинский работник (при наличии)
