┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│происхождения товара и по предоставлению исключительного│поверенными) │

│права  на  такое  наименование  в  Федеральной   службе по│┌─┐                                    │
│интеллектуальной собственности                            ││ │ Иным представителем                │
│                                                          │└─┘                                    │

│права на такое наименование в Федеральной службе по│┌─┐ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │

├──────────────────────────────────────────────────────────┤Факс: │

│Адрес: │Электронная почта: │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Срок представительства │Регистрационный номер (регистрационные │

│(заполняется в случае назначения иного представителя без │номера) патентного поверенного │

│представления доверенности) │(патентных поверенных) │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│УКАЗАНИЕ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО │

│ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА │

│ │