├──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Срок представительства │Регистрационный номер (регистрационные │

│(заполняется в случае назначения иного представителя без │номера) патентного поверенного │

│представления доверенности) │(патентных поверенных) │

│ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

│(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│УКАЗАНИЕ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО │

│ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ) │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┐                                                                                               │
││ │ Прошу принять во  внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации│
│└─┘                                                                                               │

│┌─┐ │

│федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа исполнительной│

│власти субъекта Российской Федерации или организации, уполномоченных высшим органом│

│государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится│

│географический объект, наименование которого заявляется в качестве наименования места│

│происхождения товара (далее - уполномоченный орган), которое подтверждает, что в границах данного│