Действующий
_________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его
_________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(наименование учреждения, отделения
_________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и
нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы
*:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
"___" __________ _____ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись _______________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
______________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
В личном деле __________________________________________________ значатся
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:
супруг(а) _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
дети _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
_________________________________________________________;
полный почтовый адрес каждого)
мать _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
отец _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
другие родственники _____________________________________________________