Действующий
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Руководителю ____________________________
(наименование страховщика)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер,
_________________________________________
Контактный телефон: _____________________
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ____________________
_________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его
_________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(наименование учреждения, отделения
_________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и
нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы
*:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
"___" __________ _____ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись _______________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
______________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской