(Действующий) Приказ Следственного комитета РФ от 21 февраля 2017 г. N 37 "Об...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
(должность руководителя (сотрудника) военного
следственного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
Федерации)
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Форма
Руководителю ____________________________
(наименование страховщика)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер,
_________________________________________
когда и кем выдан)
Контактный телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ____________________
(указываются
_________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
_________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(наименование учреждения, отделения
_________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и
нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы*:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________