(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный

почтовый адрес)

другие родственники _____________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при его

наличии),

_________________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)

_____________________________________________

(должность руководителя (сотрудника) военного

следственного

_____________________________________________

органа Следственного комитета Российской

Федерации)

__________________________ _________________ ______________________

(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

______________________________

* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Форма

Руководителю ____________________________

(наименование страховщика)

от _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при его

наличии)

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

(вид документа, серия, номер,

_________________________________________

когда и кем выдан)

Контактный телефон: _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

военнослужащих в связи с ________________________________________________

(указывается страховой случай

_________________________________________________________________________

в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г.