Действующий
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ | |||
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Дата рождения | ||
| 5. | Место рождения | ||
| 6. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
| ОТЕЦ | МАТЬ | ||
| 7. | Фамилия | ||
| 8. | Имя | ||
| 9. | Отчество | ||
| 10. | Дата рождения | ||
| 11. | Место рождения | ||
| 12. | Гражданство | ||
| 13. | Национальность** | ||
| СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) | |||
| ОН | ОНА | ||
| 14. | Фамилия | ||
| 15. | Имя | ||
| 16. | Отчество | ||
| 17. | Дата рождения | ||
| 18. | Месторождения | |||
| 19. | Гражданство | |||
| 20. | Национальность*** | |||
| 21. | Место жительства | |||
| 22. | Документ,удостоверяющий личность | |||
| 23. | Реквизиты записиакта о заключении брака усыновителей | |||
| 24. | Основание для государственной регистрации усыновления | |||
| 25. | Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка | |||
| 26. | Реквизиты выданного свидетельства | |||
| 27. | Иные сведения | |||
| 28. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |  ________________(подпись) |  ________________(подпись) | |
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
| СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | |||
| ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Пол | ||
| 5. | Дата рождения | ||
| 6. | Место рождения | ||
| 7. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ | |||
| МАТЬ | ОТЕЦ | ||
| 8. | Фамилия | ||
| 9. | Имя | ||
| 10. | Отчество | ||
| 11. | Дата рождения | ||
| 12. | Место рождения | ||
| 13. | Гражданство | ||
| 14. | Национальность* | ||
| 15. | Место жительства отца ребенка | ||
| 16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | ||
| 17. | Документ,удостоверяющий личность | |||
| 18. | Реквизиты выданного свидетельства | |||
| 19. | Иные сведения | |||
| 20. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) |  ________________(подпись) |  ________________(подпись) | |
ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ | ||
| 1. | Фамилия | ||
| 2. | Имя | ||
| 3. | Отчество | ||
| 4. | Дата рождения | ||
| 5. | Месторождения | ||
| 6. | Реквизиты записи акта о рождении | ||
| 7. | Гражданство | ||
| 8. | Национальность* | ||
| 9. | Место жительства | ||
| 10. | Документ,удостоверяющий личность | ||
| 11. | Реквизиты выданного свидетельства | ||
| 12. | Иные сведения | ||
| 13. | Подпись лица,переменившего имя | ||