Действующий
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
* N _________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ |
| ДО УСЫНОВЛЕНИЯ | ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ |
1. | Фамилия | | |
2. | Имя | | |
3. | Отчество | | |
4. | Дата рождения | | |
5. | Место рождения | | |
6. | Реквизиты записи акта о рождении | |
| | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
| ОТЕЦ | МАТЬ |
7. | Фамилия | | |
8. | Имя | | |
9. | Отчество | | |
10. | Дата рождения | | |
11. | Место рождения | | |
12. | Гражданство | | |
13. | Национальность** | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ) |
| ОН | ОНА |
14. | Фамилия | | |
15. | Имя | | |
16. | Отчество | | |
17. | Дата рождения | | |
18. | Месторождения | | |
19. | Гражданство | | |
20. | Национальность*** | | |
21. | Место жительства | | |
22. | Документ,удостоверяющий личность | | |
23. | Реквизиты записиакта о заключении брака усыновителей | |
24. | Основание для государственной регистрации усыновления | |
25. | Записываются ли усыновители(ль) родителями(ем) ребенка | |
26. | Реквизиты выданного свидетельства | |
27. | Иные сведения | |
28. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | ________________ (подпись) | ________________ (подпись) |
_____________________________
* Усыновление (удочерение) - далее усыновление.
** Строка заполняется при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка.
*** Строка заполняется по желанию усыновителей.
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _____________________________________
от "___" _____________ _________ г.
| | СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
| ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА | ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА |
1. | Фамилия | | |
2. | Имя | | |
3. | Отчество | | |
4. | Пол | |
5. | Дата рождения | |
6. | Место рождения | |
7. | Реквизиты записи акта о рождении | |
| | СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ |
| МАТЬ | ОТЕЦ |
8. | Фамилия | | |
9. | Имя | | |
10. | Отчество | | |
11. | Дата рождения | | |
12. | Место рождения | | |
13. | Гражданство | | |
14. | Национальность* | | |
15. | Место жительства отца ребенка | |
16. | Основание для государственной регистрации установления отцовства | |
17. | Документ,удостоверяющий личность | | | |
18. | Реквизиты выданного свидетельства | |
19. | Иные сведения | |
20. | Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей) | ________________ (подпись) | ________________ (подпись) |
Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).
Печать Руководитель органа
органа записи актов ─────────────────── ─────────────────
записи актов гражданского (подпись) (расшифровка
гражданского состояния подписи)
состояния (уполномоченный
СВЕДЕНИЯ О ВНЕСЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЯХ И ИЗМЕНЕНИЯХ:
Место для нанесения штрихового кода
Место для наименования органа записи актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N _________________________________