Действующий
________________________________________________________________________
титул - наименование организации, в которой образована комиссия
заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда
"_____"_______20_______ года
председателя____________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и членов комиссии_______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
На основании приказа N________от "_____"____________20____года произвела проверку
знаний___________________________________________________________________________
(вид обучения или проверки знаний)
Фамилия, имя, отчество | Должность, профессия | Место работы | Отметка о проверке знаний (сдал, не сдал) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
Председатель комиссии _________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии _________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
_________________________ _____________________
(личная подпись) (фамилия, инициалы)
А.2 Форма А.2 - Форма личной карточки прохождения обучения безопасности труда
_________________________________________________________________________
(организация, в которой работает обучающийся)
ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________
2. Год рождения_________________________________________________________
3. Профессия, специальность_____________________________________________
4. Место работы_________________________________________________________
6. Дата поступления на место работы_____________________________________
7. Вводный инструктаж провел____________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________________
______________________________________
(личная подпись инструктируемого, дата)
8. Отметки о прохождении инструктажа:
Дата инструктажа | Место работы | Профессия, должность инструктируемого | Вид инструктажа: первичный, на рабочем месте, повторный, внеплановый | Причина проведения внепланового инструктажа | Фамилия, инициалы, должность инструктирующего, допускающего | Подпись | Стажировка на рабочем месте |
Инструктирующего | Инструктируемого | Количество смен (с____по___) | Стажировку прошел (подпись рабочего) | Знания проверил, допуск к работе произвел (подпись, дата) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| | | | | | | | | | |
9. Сведения о прохождении обучения охране труда
Прошел обучение по специальности или виду работ | Количество часов | N протокола экзаменационной комиссии, дата | Председатель комиссии, (подпись) |
1 | 2 | 3 | 4 |
| | | |
10. Сведения о периодической проверке знаний
Дата | В объеме каких инструкций или разделов правил безопасности труда | N протокола экзаменационной комиссии | Подпись |
Проверяемого | Председателя комиссии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | |
А.3 Форма А.3 - Форма удостоверения о проверке знаний требований охраны труда
Лицевая сторона | Оборотная сторона |
Наименование организации, выдавшей удостоверение_________________________ | УДОСТОВЕРЕНИЕ XY Y N Х-Х-Х(1)Выдано___________________________________________ (фамилия, имя, отчество)в том, что он (она) прошел(а) проверку знаниятребований охраны труда по итогам обученияпо охране труда продолжительностью_________________ час.Место работы____________________________________________________________________________________________Должность_______________________________________________________________________________________________Протокол заседания комиссии по проверкезнания требований охраны трудаот "______" _________ 20________ года N____________Действительно до "________" __________ 20______ годаПредседатель комиссии_____________ /______________ / (фамилия, инициалы) (личная подпись) М. П. "____"_______________ 20___________ года |
УДОСТОВЕРЕНИЕо проверке знаниятребований охраны труда |
_____________________________