Действующий
│┌─┐ │КПП_______________ │
│федерального бюджета │СНИЛС_____________ │
│ Заявитель является: │ДОКУМЕНТ (серия, │
│┌─┐ ┌─┐ │номер) │
││ │ государственным заказчиком │ │ муниципальным │_________________ │
│└─┘ └─┘ │ │
│исполнитель работ_________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ исполнителем работ по: │ │ государственному │КОД страны по │
│└─┘ ┌─┐ └─┘ │стандарту │
│контракту │ │ муниципальному контракту │ │
│заказчик работ___________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│Контракт от _______________ N __________ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│ ││ │патентный │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - │└─┘поверенный │
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│при наличии) лица, назначенного заявителем своим │ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│от его имени в Федеральной службе по ││ │представитель │
│интеллектуальной собственности или являющегося │└─┘ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│таковым в силу закона) │по доверенности │
│ │┌─┐ │
│ ││ │представитель по│
│ │└─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Срок представительства │Регистрационный │
│(если к заявлению приложена доверенность │номер патентного │
│представителя заявителя, срок может не указываться)│поверенно- │
├───────────────────────────────────────────┬───────┴───────────────────┤
│(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │
│(последнее - при наличии) │включающий официальное │
│ │наименование страны и ее │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤