Действующий
│при наличии) лица, назначенного заявителем своим │ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│от его имени в Федеральной службе по ││ │представитель │
│интеллектуальной собственности или являющегося │└─┘ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│таковым в силу закона) │по доверенности │
│ │┌─┐ │
│ ││ │представитель по│
│ │└─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Срок представительства │Регистрационный │
│(если к заявлению приложена доверенность │номер патентного │
│представителя заявителя, срок может не указываться)│поверенно- │
├───────────────────────────────────────────┬───────┴───────────────────┤
│(72) Автор (фамилия, имя, отчество │Адрес места жительства, │
│(последнее - при наличии) │включающий официальное │
│ │наименование страны и ее │
├───────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Я (мы)____________________________________________________________ │
│└─┘ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │
│Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (ов) при публикации │
│сведений о выдаче патента │
│Подпись (и) автора (ов) │
│┌─┐ │
││ │Просьба автора (ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается│
│└─┘ │
│ (отмечается при подаче заявки в электронном виде) │
├────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┤
│ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ │Количест-│Количес-│
