│┌─┐                                                │КПП_______________ │
││ │  полезная модель создана за счет средств       │                   │
│└─┘                                                │ИНН_______________ │

│┌─┐                             ┌─┐                │номер)             │
││ │ государственным заказчиком  │ │ муниципальным  │_________________  │
│└─┘                             └─┘                │                   │

│┌─┐                        ┌─┐                     │                   │
││ │ исполнителем работ по: │ │ государственному    │КОД страны по      │
│└─┘       ┌─┐              └─┘                     │стандарту          │

│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ                   │┌─┐                │
│                                                   ││ │патентный       │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее -   │└─┘поверенный      │

│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐                │
│от его имени в Федеральной службе по               ││ │представитель   │
│интеллектуальной собственности или являющегося     │└─┘                │

│                                                   │┌─┐                │
│                                                   ││ │представитель по│
│                                                   │└─┘                │