Действующий
│┌─┐ │Телефон: Факс: Электронная почта: │
││ │ (87) │ │
│└─┘ │ │
│┌─┐ │Телефон: Факс: Электронная почта: │
│(номер и дата международной │ │
│публикации международной │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральную службу по │
│ о выдаче патента Российской │ интеллектуальной собственности │
│ Федерации на полезную модель │ Бережковская наб., д. 30, корп.1, │
│ │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, │
│ │ 125993,Российская Федерация │
├───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │
├───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤
│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │
│при наличии) физического лица или наименование │ЗАЯВИТЕЛЯ │
│юридического лица (согласно учредительному │ │
│документу), место жительства или место нахождения, │ОГРН _____________ │
│название страны и почтовый индекс) │ │
│┌─┐ │КПП_______________ │
││ │ полезная модель создана за счет средств │ │
│└─┘ │ИНН_______________ │
│┌─┐ │КПП_______________ │
│федерального бюджета │СНИЛС_____________ │
│ Заявитель является: │ДОКУМЕНТ (серия, │
│┌─┐ ┌─┐ │номер) │
││ │ государственным заказчиком │ │ муниципальным │_________________ │
│└─┘ └─┘ │ │
│исполнитель работ_________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ исполнителем работ по: │ │ государственному │КОД страны по │
│└─┘ ┌─┐ └─┘ │стандарту │
│контракту │ │ муниципальному контракту │ │
│заказчик работ___________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│Контракт от _______________ N __________ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│ ││ │патентный │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - │└─┘поверенный │
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│при наличии) лица, назначенного заявителем своим │ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│от его имени в Федеральной службе по ││ │представитель │
│интеллектуальной собственности или являющегося │└─┘ │
│представителем для ведения дел по получению патента│┌─┐ │
│таковым в силу закона) │по доверенности │
│ │┌─┐ │
│ ││ │представитель по│
│ │└─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │Телефон: │