Действующий
Приложение N 1
к
Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
Форма заявления
о выдаче патента на полезную модель
┌─────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────┐
│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ (21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N │ ВХОДЯЩИЙ N │
│ (дата регистрации) │ │ │
│оригиналов документов│ │ │
│ заявки │ │ │
├─────────────────────┼───────────────────────────────┴─────────────────┤
│ │(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки на │
│ │национальную фазу │
├─────────────────────┴─────────┬───────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (почтовый адрес, │
││ │ (86) │фамилия и инициалы или наименование │
│└─┘ │адресата) │
┌─────────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────┐
│(регистрационный номер │ │
│международной заявки и дата │ │
│международной подачи, │ │
│установленные получающим │ │
│┌─┐ │Телефон: Факс: Электронная почта: │
││ │ (87) │ │
│└─┘ │ │
│┌─┐ │Телефон: Факс: Электронная почта: │
│(номер и дата международной │ │
│публикации международной │ │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │ В Федеральную службу по │
│ о выдаче патента Российской │ интеллектуальной собственности │
│ Федерации на полезную модель │ Бережковская наб., д. 30, корп.1, │
│ │ г. Москва, Г-59, ГСП-3, │
│ │ 125993,Российская Федерация │
├───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤
│(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ │
├───────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┤
│(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -│ИДЕНТИФИКАТОРЫ │
│при наличии) физического лица или наименование │ЗАЯВИТЕЛЯ │
│юридического лица (согласно учредительному │ │
│документу), место жительства или место нахождения, │ОГРН _____________ │
│название страны и почтовый индекс) │ │
│┌─┐ │КПП_______________ │
││ │ полезная модель создана за счет средств │ │
│└─┘ │ИНН_______________ │
│┌─┐ │КПП_______________ │
│федерального бюджета │СНИЛС_____________ │
│ Заявитель является: │ДОКУМЕНТ (серия, │
│┌─┐ ┌─┐ │номер) │
││ │ государственным заказчиком │ │ муниципальным │_________________ │
│└─┘ └─┘ │ │
│исполнитель работ_________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│┌─┐ ┌─┐ │ │
││ │ исполнителем работ по: │ │ государственному │КОД страны по │
│└─┘ ┌─┐ └─┘ │стандарту │
│контракту │ │ муниципальному контракту │ │
│заказчик работ___________________________________ │ │
│ (указать наименование) │ │
│Контракт от _______________ N __________ │ │
├───────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
│ ││ │патентный │
│(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - │└─┘поверенный │
│(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ │┌─┐ │
