┌─┬─┬─┐

                             ┌─┬─┬─┐
 документов  или их копий на │ │ │ │ листах
                             └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

----------------------------------------------------------------------------------------

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Расчете, подтверждаю:

Для ороганизации:

10 Руководитель организации: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                            │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 ______________                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись) цифрами: день, месяц, год

Руководитель обособленного подразделения организации

(по доверенности) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                            │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 _________________________________          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год

11 Главный бухгалтер: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                            │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 ______________                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись) цифрами: день, месяц, год

Бухгалтер обособленного подразделения организации

(по доверенности) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                            │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 _________________________________          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год

12 Иностранное физическое лицо: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                            │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
 ______________                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись) цифрами: день, месяц, год

13 М.П.

----------------------------------------------------------------------------------------

заполняется работником территориального органа Ростехнадзора

----------------------------------------------------------------------------------------

                                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 14 Расчет представлен:              │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
                                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

цифрами: день, месяц, год

                                   ┌─┐          ┌─┐    ┌─┬─┐
 15 уполномоченным представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах.
                                  └─┘          └─┘    └─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐

(нужное отметить знаком Х)

Зарегистрирован за N _____________________________

16 __________________________________________________________________________ _________

(фамилия, и.,о. и должность работника территориального органа Ростехнадзора) (подпись)

________________________________________________________________________________________

                                                                                   ┌─┬─┬─┐
                                                                       Страница N │ │ │ │
                                                                                  └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет