Действующий
Руководитель
К.Б. Пуликовский
Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 июня 2007 г.
Регистрационный N 9725
Приложение 1
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 5 апреля 2007 г. N 204
(с изменениями от 27 марта 2008 г.)
Расчет платы за негативное воздействие на окружающую среду
за _____________ квартал 200_г.
 Стр.                        ┌─┐                ┌─┐ ┌─┐
1 Вид документа: первичный │ │ корректирующий │ │/│ │ (нужное отметить знаком V)
└─┘ └─┘ └─┘
Стр. ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
2 Расчет представляется:
в ______________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Ростехнадзора)
3 Наименование организации: ___________________________________________________________
4 Фамилия, Имя, Отчество иностранного физического лица: _______________________________
________________________________________________________________________________________
5 Адрес организации, иностранного физического лица: ___________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------
6 Код города и номер контактного телефона: ____________________________________________
                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
7 ИНН организации, иностранного физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8 КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
----------------------------------------------------------------------------------------
                               ┌─┬─┬─┐
9 Данный расчет составлен на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
                             ┌─┬─┬─┐
документов или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
----------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Расчете, подтверждаю:
Для ороганизации:
10 Руководитель организации: ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Руководитель обособленного подразделения организации
(по доверенности) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
_________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
11 Главный бухгалтер: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Бухгалтер обособленного подразделения организации
(по доверенности) ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
                                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
_________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐