Действующий
за _____________ квартал 200_г.
Стр. ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
1 Вид документа: первичный │ │ корректирующий │ │/│ │ (нужное отметить знаком V)
└─┘ └─┘ └─┘
в ______________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Ростехнадзора)
3 Наименование организации: ___________________________________________________________
4 Фамилия, Имя, Отчество иностранного физического лица: _______________________________
________________________________________________________________________________________
5 Адрес организации, иностранного физического лица: ___________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------
6 Код города и номер контактного телефона: ____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
7 ИНН организации, иностранного физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8 КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
----------------------------------------------------------------------------------------
┌─┬─┬─┐
9 Данный расчет составлен на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
документов или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘
----------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Расчете, подтверждаю:
10 Руководитель организации: ___________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Руководитель обособленного подразделения организации
(по доверенности) ______________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
_________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
11 Главный бухгалтер: __________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Бухгалтер обособленного подразделения организации
(по доверенности) ______________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
_________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
12 Иностранное физическое лицо: ________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
