Действующий
(по доверенности) ______________________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
_________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(реквизиты доверенности, подпись) цифрами: день, месяц, год
12 Иностранное физическое лицо: ________________________________________________________
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │
______________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(подпись) цифрами: день, месяц, год
----------------------------------------------------------------------------------------
заполняется работником территориального органа Ростехнадзора
----------------------------------------------------------------------------------------
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
14 Расчет представлен: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
цифрами: день, месяц, год
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
15 уполномоченным представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах.
└─┘ └─┘ └─┴─┘
(нужное отметить знаком Х)
Зарегистрирован за N _____________________________
16 __________________________________________________________________________ _________
(фамилия, и.,о. и должность работника территориального органа Ростехнадзора) (подпись)
________________________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┐
Страница N │ │ │ │
└─┴─┴─┘
Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет
Показатели Код Значения показателей
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код бюджетной классификации 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код по ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Сумма платежа, исчисленная без учета
льгот и зачетов, всего (030 =
031 +
032 +
+ 033 + 034 + 035 + 036 + 037 + 038 + ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
+ 039) 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
плата за выбросы от стационарного объекта
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в пределах ПДВ 031 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
плата за выбросы от стационарного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
объекта в пределах ВСВ 032 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
плата за выбросы от стационарного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
плата за сверхлимитные выбросы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
от стационарного объекта 033 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
плата за сверхлимитные выбросы ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
плата за выбросы от передвижного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
объекта 034 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
плата за выбросы от передвижного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
плата за сбросы загрязняющих веществ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в пределах ПДС 035 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
плата за сбросы загрязняющих веществ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
плата за сбросы загрязняющих веществ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в пределах ВСС 036 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
