Действующий
Единица измерения ____________________________________
┌───┬──────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ N │ Дата │ Приход │ Расход │
│п/п│поступле- ├────────┬───────┬───────┬───────────────┼──────┬──────┬───────────┬───────────────┤
│ │ ния │ Откуда │Кол-во │Номер, │ ФИО, подпись │Кол-во│Номер,│ ФИО │ ФИО, подпись │
│ │препарата │получено│препа- │ серия │ получившего │препа-│серия │ больного │ врача, │
│ │ │ │ рата │ │ врача │ рата │ │ │осуществляющего│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ химиотерапию │
├───┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
└───┴──────────┴────────┴───────┴───────┴───────────────┴──────┴──────┴───────────┴───────────────┘
┌───┬──────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
к
Порядку выписки и отпуска противоопухолевых
лекарственных препаратов и лекарственных
препаратов поддерживающей терапии
(с изменениями от 26 января 2006 г.)
Акт
уничтожения использованных флаконов, шприц-тюбиков противоопухолевых препаратов и средств для поддерживающей терапии
- заместитель главного врача по медицинской части;
- представитель управления фармации
- представитель ГУП города Москвы "Столичные аптеки"
Число, месяц, год произвела уничтожение за период с ___________ по
Использованных флаконов, шприц-тюбиков противоопухолевых препаратов
и средств для поддерживающей терапии в количестве (прописью) с указанием
серии лекарственных препаратов __________ штук от _____________
количества больных, которым были применены препараты (указать Ф.И.О. и NN
к
Порядку выписки и отпуска противоопухолевых
лекарственных препаратов и лекарственных
препаратов поддерживающей терапии
Акт
списания использованных вторичных упаковок противоопухолевых лекарственных препаратов
"___" ___________ 200__ г.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│ N │ Наименование препарата │ Серия │ Количество │
│п/п│ │ │ упаковок │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
Произвела уничтожение использованных вторичных упаковок
противоопухолевых лекарственных препаратов путем разрыва и замачивания в
растворе хлорной извести.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________