Наименование ЛПУ, кабинета или отделения амбулаторной химиотерапии

Журнал N 1
Регистрации поступления и расхода противоопухолевых препаратов и средств поддерживающей терапии кабинета (отделения) амбулаторной химиотерапии

Наименование средств _________________________________

Единица измерения ____________________________________

┌───┬──────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ N │   Дата   │                 Приход                 │                 Расход                  │
│п/п│поступле- ├────────┬───────┬───────┬───────────────┼──────┬──────┬───────────┬───────────────┤
│   │   ния    │ Откуда │Кол-во │Номер, │ ФИО, подпись  │Кол-во│Номер,│    ФИО    │ ФИО, подпись  │
│   │препарата │получено│препа- │ серия │  получившего  │препа-│серия │ больного  │    врача,     │
│   │          │        │ рата  │       │     врача     │ рата │      │           │осуществляющего│
│   │          │        │       │       │               │      │      │           │ химиотерапию  │
├───┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───────────────┼──────┼──────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │    2     │   3    │   4   │   5   │       6       │  7   │  8   │     9     │      10       │
└───┴──────────┴────────┴───────┴───────┴───────────────┴──────┴──────┴───────────┴───────────────┘

┌───┬──────────┬────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

Акт
уничтожения использованных флаконов, шприц-тюбиков противоопухолевых препаратов и средств для поддерживающей терапии

Комиссия в составе:

- заместитель главного врача по медицинской части;

- врач химиотерапевт;

- представитель управления фармации

- представитель ГУП города Москвы "Столичные аптеки"

Число, месяц, год произвела уничтожение за период с ___________ по

____________

Использованных флаконов, шприц-тюбиков противоопухолевых препаратов

и средств для поддерживающей терапии в количестве (прописью) с указанием

серии лекарственных препаратов __________ штук от _____________

количества больных, которым были применены препараты (указать Ф.И.О. и NN

амбулаторных карт).

Подписи членов комиссии.

Акт
списания использованных вторичных упаковок противоопухолевых лекарственных препаратов

"___" ___________ 200__ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
│ N │  Наименование препарата  │      Серия       │   Количество    │
│п/п│                          │                  │    упаковок     │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
├───┼──────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│   │                          │                  │                 │
└───┴──────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

┌───┬──────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

Произвела уничтожение использованных вторичных упаковок

противоопухолевых лекарственных препаратов путем разрыва и замачивания в

растворе хлорной извести.

Подписи членов комиссии: